4年前马先生接受了左侧颈动脉内膜剥脱手术,现在复查,显示左侧颈动脉管腔通畅,较4年前手术后没有变化,没有斑块复发的表现,证实了手术的效果。4年前马先生69岁,因为晕厥、醒后言语费力、反应迟钝,做磁共振检查发现左侧大脑半球血流不足相关脑梗塞。脑血管造影发现左侧颈内动脉重度狭窄。于2018年8月进行了左侧颈动脉内膜剥脱术。术中完整剥除了颈动脉内斑块;同时应用经颅多普勒进行左侧大脑中动脉血流监测,该技术首先可以避免手术中血管阻断时脑组织缺血,其次能避免解除血管阻断后,血流迅速增加导致脑组织过度灌注、脑出血的风险;该技术可以给病人提供双重保护,是目前公认最佳的术中监测手段。复查斑块剥除彻底,血管腔恢复通畅,患者顺利出院。时隔4年,患者复查发现,右侧椎动脉狭窄加重,原先为轻度狭窄,经过4年,发展为重度狭窄,需要治疗了:而左侧颈动脉管腔依然通畅,没有斑块复发的表现,证实了颈动脉内膜剥脱手术的疗效:既能彻底切除斑块,又能长期保持治疗效果。脑血管狭窄和脑梗塞,可能严重威胁健康,需要认真对待,积极检查和治疗。颈动脉内膜剥脱术是一项70余年历史的成熟技术,可以有效解除颈动脉狭窄,避免脑梗塞的发生,保障健康。
近期脑血管搭桥病人,女,65岁,脑梗塞病史9年,再次发作3年,遗留精神淡漠、言语少。MRI显示左侧颞枕叶脑梗塞并坏死萎缩,可见皮质层状坏死。 DSA显示左侧颞浅动脉额支-眼动脉-左侧颈内动脉少量供血。 ASL显示左侧大脑半球血供差。 行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥,受体血管直径约1mm,但是长期缺血导致血管壁菲薄透明,而且脑萎缩、塌陷明显,都增加了手术难度。 缝合后荧光造影显示桥血管供应区血管快速充盈,原自发代偿区域由于来源曲折、血管前向压力小,可以看到每次心脏搏动都只能有少量血液进入,血管充盈缓慢;可以想象脑组织处于供血少、血流淤滞的状态。 术后患者顺利恢复,言语功能稍有改善,随时间延长血流会进一步增加,有待继续观察。 这个病人比较典型,脑缺血区域在荧光造影下显露无疑。 所以脑梗塞的病人,如果大血管闭塞,受累的血管供应区大于梗塞区域,还是应该存在缺血区域,是需要搭桥手术来挽救的,而且也有希望术后神经功能有所改善。这个改善,不限于言语、肢体活动,也可能是精神状态,如反应速度、情绪能有所波动、记忆力提高。 至于随机临床试验不能证明脑梗塞搭桥的获益,可能是有病例选择的原因,也可能有疗效标准的原因。
男,48岁,因“发作性左侧肢体麻木、无力14个月”于2014年行DSA检查,诊断为“烟雾病”。当时MRI上右侧大脑半球有散在腔梗灶。拒绝手术,不规律服用阿司匹林。当时的MRI压水相:当时的CTA:DSA发现大脑前动脉是左侧大脑中动脉通过皮层支代偿显影的。 4个月前(2019年5月) 患者出现言语不利、右侧肢体活动不灵,MRI检查显示出现了左侧额颞顶较广泛脑梗。 MRI:MRI上大片的异常信号就是新发的脑梗塞。虽然CTA和MRA不能直接比较,但是也能说明一定问题,经过这5年,双侧颈内动脉闭了,就前循环来说,血供减少了很多啊。虽然输液治疗,但是言语和右侧肢体活动都留下了后遗症。 患者继续坚持阿司匹林和他汀的保守治疗。 最近,出现两次癫痫发作,再复查MRI:左侧脑梗塞的皮层都已经软化、萎缩了,这次还有新的梗塞。 跟家属谈要做搭桥手术,家属说“原先吃药管用,还想再吃药”(!) 真是让人无语啊。经过5年,大脑梗塞、破坏成这样,还要继续吃药。当血流减少的时候,吃阿司匹林和他汀可以让降低血液粘稠度,使缺血的脑组织有更多的血供;但是烟雾病是进行性加重的啊,现在全脑血管都快闭没了,吃药还能有多少作用?而且,烟雾病还有出血风险,吃阿司匹林有增加出血量的风险啊。 医生只能提出建议,最后也只能无语。
患者女性,因“左侧肢体无力6月,加重3月”入院,查体:神志清,反应迟钝、记忆力及计算力差,自制力差。言语慢、费力。左侧肢体肌力0级,右侧5级。磁共振显示双额叶脑梗塞,右侧为著。 DSA显示右侧颈内动脉闭塞,左侧颈内动脉仅有少量大脑中动脉分支显影,有少量烟雾血管;后循环通过右侧后交通有少量代偿,通过皮层支和后胼周动脉有少量代偿;双侧颈外动脉通过颞浅动脉额支、脑膜前动脉有少量代偿。总体而言,双侧大脑半球上外侧面血供少,右侧为著。于2019-04-17行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术+硬膜翻转颞肌贴敷术。共缝合12针,用时48分钟。 术后患者病情平稳。
我们完成的颈动脉内膜剥脱手术,严格按照宣武医院的显微颈动脉内膜剥脱手术的标准来实施,可以最大限度保证患者的安全。术前检查:DSA评估狭窄段的位置、侧支循环等信息;CTA评估钙化信息;普通(弥散)核磁评估排除新发脑梗塞;高分辨核磁排除血管炎、血管发育不良等手术风险。术中应用经颅多普勒血流检测,在阻断后根据同侧大脑中动脉血流量来判断是否具有转流的指征;该方法是比电生理监测、残端压等方法更为准确、灵敏的监测方法;既保证了脑血流,也避免和转流的风险和费用。缝合过程中显微镜下剥离内膜残端,避免血管内夹层形成的风险。缝合后开放时关注多普勒检测结果,若大脑中动脉血流量超过150%,需限制血流,避免过度灌注的风险,并判断术后血压控制范围。术后4小时复查多普勒,进一步保证降低了过度灌注的风险。对颈动脉内膜剥脱来说,手术技术本身没有太大的难度,但由于这是缺血性脑血管病手术,目的是改善患者的症状,所以,比其他神经外科手术更加要求精益求精、安全有效。这就需要在充分认识的基础上,严格进行完善的术前、术中、术后的准备和监测;这是患者安全的有力保障。
缺血性脑血管病的诊治,强调的是“多位一体”,具体如下例: 患者基本信息:男,27岁; 症状及体征:头晕(慢性脑缺血表现)、右侧肢体无力、右眼外侧视野缺损、口角右歪、言语障碍(均为左侧大脑半球缺血症状); 影像学:DSA显示左侧颈内动脉末端闭塞,烟雾血管形成(左侧大脑半球血流减少原因)(外院左侧颈总) 影像学:MRI显示左颞顶枕叶梗塞(梗塞区域为大脑中动脉供血最远区域,当血流下降时,最易出现脑缺血)。 磁共振灌注显示左颞顶枕叶脑组织缺血。 至此,所有层次的证据已经齐全,都指向由于烟雾病导致的脑缺血。所以我们进行了左侧顶部及枕部间接血流重建术。 现为术后6月,患者头晕症状改善。复查DSA显示颞浅、脑膜中动脉、枕动脉有明显的向颅内的新生血管形成,充分向颅内代偿供血。可以预计,随着时间的延长,代偿供血将进一步增加。
大脑需要氧气和葡萄糖来行使功能大脑占人体重的2%但是即使在静息状态下,也消耗了人体四分之一的氧气和五分之一的葡萄糖血液是通过这样的血管网把氧气和葡萄糖输送来的:这是大脑表面的血管:黄圈里的小血管再放大,是这样:脑组织需要大量的血液供应,我们是这么依赖这些血管,但是如果血管里面长了斑块:斑块逐渐增大,甚至堵塞血管,将导致脑组织缺血坏死,就是脑梗塞。脑CT上看是这样:死亡的脑细胞是救不回来的,所以,一旦发生脑梗塞,一定要做脑血管检查;治疗脑血管狭窄,防止下一次更严重的脑梗塞。比如,脑血管支架是这么做的:颈部血管的内膜剥脱是这么做的:不要糊弄,你糊弄病,病也糊弄你,最后吃亏的还是自己。积极诊断和治疗脑梗塞
一年半前为一位右侧颈内动脉闭塞的患者进行了脑血管搭桥手术;术后患者头晕、左侧肢体麻木症状消失,未再发作脑卒中。近日患者来院复查,经脑血管造影及磁共振检查证实搭桥血管向颅内供血量较大,弥补了颈内动脉闭塞带来的脑供血不足,也降低了再次脑梗塞的风险。 该患者48岁,手术前两月出现阵发头晕及左侧肢体麻木,随后在外院磁共振显示已经出现右侧大脑半球多发小梗塞灶,脑血管造影显示梗塞原因为右侧颈内动脉闭塞导致的右侧大脑半球血供减少。转来我院后,完善了脑缺血手术的系统评估,包括磁共振灌注检查证实右侧大脑半球处于严重缺血状态,高分辨核磁检查证实颈内动脉闭塞的原因是动脉粥样硬化斑块,而非烟雾病或血管夹层等原因。于一年半前进行了右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+硬膜翻转颞肌贴敷术。手术首先分离头皮中的颞浅动脉,然后与脑表面的血管进行吻合。后者往往直径只有1mm,而且没有肌层,血管壁菲薄透明,缝合对显微操作要求很高;共缝合12针完成血管吻合。同时还进行了硬脑膜翻转和颞肌贴敷于脑表面的操作,目的是为了让硬脑膜和肌肉能够向颅内生长新的血管,更进一步增加脑血流。手术后患者顺利出院。 本次为术后1年半复查,对该患者进行了完整的评估:症状上,患者未再发作脑缺血;磁共振上,未再出现新的梗塞灶;脑血管造影显示搭桥血管及新生血管向颅内大量供血;磁共振灌注检查,显示颈内动脉供应不足的区域,由手术血管进行了充分的代偿;经颅彩色双功能超声测量桥血管的供血量达到了80ml/分钟。患者及家人对治疗效果也非常满意。我们都知道,发生脑梗塞后要进行药物治疗,但是不能仅仅进行药物治疗。以往的观点,如脑梗塞以后输液,症状好了就出院,再脑梗再输液,是不正确的。脑梗塞以后一定要进行脑血管检查,找到病因。脑血管如果轻中度狭窄,需要正规降脂和抗血小板治疗,然后定期复查;如果是重度狭窄甚至闭塞,可能就需要进行手术干预了,否则一旦出现重要功能区脑梗塞或者大面积脑梗塞,轻则致残,重则危及生命,预后非常差。临床工作中也曾经有患者诊断为脑血管重度狭窄,但是邻居说“年龄大了,下不了手术台”,家属拒绝手术,结果再次发病出现了大面积脑梗塞,危及患者生命。建议脑梗塞患者及家属到正规医院,积极诊断和治疗;只有采取措施保障脑组织的血液供应,才能避免脑卒中的伤害,保证患者的安全和生活质量。
机缘巧合,上周做了三个脑血运重建手术,一个间接重建,两个搭桥。 病例一:女,63岁,主诉:发作性头痛伴言语不能10余年,发作性左侧肢体麻木无力3年。“头痛伴言语不能”与“左侧肢体麻木无力”,是两类症状,病人说得很清楚,这两类症状都容易在受凉以后发作,但是彼此没有时间上的关系,都是单独发作。我理解,分别是双侧大脑半球的缺血症状。山东大学第二医院神经外科孟庆虎 磁共振压水显示左侧多发的脑梗塞:DSA显示右侧大脑中动脉分支减少:左侧大脑中动脉闭塞:磁共振灌注也显示左侧大脑半球血供差,但是有一个问题,就是左侧的颞浅动脉额支很细,顶支闭塞了,倒是脑膜中动脉形成了多处向脑内的代偿。这种情况下,就选择了左侧的颅骨多处钻孔血流重建术。病例二:男,41岁,主诉:头晕、视物成双、文字不能辨认5天。CT显示为右侧颞枕叶脑梗塞,同时累及了大脑中动脉和大脑后动脉分布区。DSA显示右侧颈内动脉末端闭塞:但是左侧是大脑中动脉闭塞:所以,第一考虑不是烟雾病。做右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+硬膜翻转颞肌贴敷术,手术过程没什么,受体血管约1mm。病例三:男,36岁,右侧额颞叶脑出血5月,当地医院做血肿清除+去骨瓣减压,来我院做了颅骨修补,修补后1月来做左侧脑血流重建。出血时CT:造影显示右侧大脑前明显变细,大脑中只有很少的分支:左侧大脑中分支更少,虽然正位看还有一些分支,但是侧位看,大脑半球上外侧面大面积的区域没有血液供应,尤其功能区:做的左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+硬膜翻转颞肌贴敷。打开硬膜以后,发现脑皮层动脉萎缩变细:基本都达不到1mm。最后在脑沟里翻出一根稍粗点的血管,但是一端扎入更深处,一端马上分叉,能利用的范围很小:缝合空间有限:缝完血流通畅:荧光造影显示血流通畅。挑起来看深入脑沟内的另一端(紧挨着的是根静脉): 一般来说,脑血流重建手术没有很大的变异,但是每个患者也有细微的差别,也要具体分析,差别对待。